Директору МАОУ лицея № 102
 г. Челябинска

Оксенчук М.Л.
	
заявление	
Я,																									
фамилия
																									
имя
																									
Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г	
отчество

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

Серия					Номер											

Пол:		мужской		женский	

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

сочинении		            изложении		

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.
*Прошу создать условия для написания итогового сочинения (изложения) с учетом состояния здоровья, подтверждаемого (заполняется участниками с ограниченными возможностями здоровья, детьми-инвалидами, инвалидами):

(указать необходимые условия)
Справкой об установлении инвалидности 		Рекомендациями ПМПК		
Подпись заявителя   ______________/_______________________________(Ф.И.О.)

 «____» _____________ 20___ г.

Контактный телефон		(				)				-			-			

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт ___________ выдан _______________________________________________,
         (серия, номер)                                                                        (когда и кем выдан)
адрес регистрации:_______________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в Муниципальном автономном общеобразовательном учреждении лицее №102 г. Челябинска
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о результатах итогового сочинения (изложения), информация об отнесении участника к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детям-инвалидам, инвалидам.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, а также хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (органу исполнительной власти, осуществляющему полномочия в сфере образования, Федеральному бюджетному государственному учреждению «Федеральный центр тестирования», Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что МАОУ лицей №102 г. Челябинска гарантирует
                                                                                                (наименование организации)
обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему  письменному заявлению. 
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
 "____" ___________ 201__ г.                  _____________ /_____________/
                                                                            Подпись       Расшифровка подписи